【摘要】 目的 探讨概念式教学法在护理本科生(护生)临床护理教学中的应用效果。方法 将2001级护生30名作为对照组，行常规临床实习；2002级和2003级27名护生作为观察组，在临床带教过程中采用概念式教学法。比较两组实习考核成绩。结果 观察组信息获取及分析能力、临床护理能力考核成绩显著优于对照组，而护理操作考核成绩显著低于对照组(均P<0.01)。结论 在护生临床护理教学中采用概念式教学法能加强护生理论联系实践能力的培养，但同时应注意加强护生的护理操作培训。
【关键词】 概念式教学 临床实习 护理本科教育
医务人员职业安全问题受到越来越多的关注。为深入了解医务人员职业暴露状况，强化职业暴露管理，我院医院感染管理科从2005年2月至2006年3月采用自制调查表对医院相关部门及临床科室医务人员的职业暴露情况进行调查，结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象调查对象为医院在岗人员，包括医生、护士、技术员、保洁员及后勤人员等。2005年2月至2006年3月，发生职业暴露93人，男23人（24.73%）、女70人（75.27%），年龄最大52岁，最小19岁。其中20~30岁67人（72.04%），31~ 岁16人（17.20%），41~50岁8人（8.60%），<20岁和>50岁各1人(1.08%)。93人中护士60人（64.51%），医生24人（25.81%），其他人员9人（9.68%）。
1.2 调查方法医院感染科专职人员在了解相关法律文件及广泛查阅资料的基础上，制定调查表，设计职业暴露登记表及报告卡。报告卡中包括职工在发生职业暴露后的处理流程，上报的科室及部门等内容(需要职工掌握，因此存放在各科室)。登记表设计内容22条，包括暴露者基本情况，暴露地点、方式、程度、级别、处理方法等，当发生职业暴露后由当事人填写，然后上交到医院感染管理科并存档，便于长期追踪统计分析。所得数据采用统计描述。
2 结果
2.1 发生职业暴露的原因和操作环节针刺和锐器伤75人（80.65%），接触暴露（含皮肤和黏膜）14人（15.05%），其它方式暴露4人（4.30%）。发生职业暴露时的操作环节，见表1。表1 发生职业暴露时的操作环节
2.2 暴露源血源传播性疾病情况及暴露后伤口处理情况已知暴露源为乙型肝炎病毒（HBV）37人（39.78%），梅毒6人（6.45%），丙型肝炎病毒（HCV） 4人（4.30%），人类免疫缺陷病毒（HIV） 2人（2.15%），其他11人（11.83%），无感染3人（3.23%），不清楚30人（32.26%）。发生职业暴露后能正确处理伤口61人（65.59%），处理不够正确30人（32.26%），未处理2人（2.15%）。
3 讨论
3.1 医生和护士为职业暴露的高危人群有报道证实护士是发生针刺伤及感染经血源传播性疾病的高危职业群体[1]。本调查显示，发生职业暴露的职工93人中护士60人、医生24人，表明医生和护士都是职业暴露的高危人群，需进行重点监测。近年来，随着医学的发展，新业务、新技术的开展，医生接触针头、刀片等锐器机会增加，发生职业暴露的机会也随之增加，医生由于工作较忙往往忽视自我防护。因此，提高自我防护意识，掌握全面的预防知识，对医生显得更加重要。在医院，医生和护士是维持医院正常运转的重要力量也是职业暴露的主要群体，管理部门在开展安全防护教育，学习标准预防知识，监测职业暴露人群时，应重点关注医生和护士。
3.2 针刺和锐器伤是发生职业暴露的重要原因职业暴露包括经皮损伤暴露和黏膜接触暴露两种，其中又以经皮损伤暴露为多，而通过黏膜接触暴露感染的危险低于经皮损伤暴露。本调查显示，发生职业暴露的原因中，皮肤、黏膜接触暴露14人(占15.05%)，针刺和锐器伤75人(占80.65%)。这一结果与国内针刺伤发生率报道[23]基本相同，但高于美国等发达国家10%~34%的发生率[4]，表明发展中国家与发达国家在职业暴露管理上存在差距。表1显示，医护人员发生职业暴露时正在执行的操作多与针头和锐器有关，大多是在工作中不慎被针头、刀片、玻璃等锐器刺伤。其原因除工作忙、不小心、操作不规范外，还与处理锐器环节不够合理，不使用防护设备和防护设备质差、量不够有关。因此，科学地调配人力资源、严格执行操作规程、规范污染锐器处理、减少不必要处理环节、配备质好量足的防护用品等是医院感染管理部门及相关管理人员需要为之努力和不断完善的工作。
3.3 血源传播性疾病对医护人员安全构成重要威胁血源性病原体职业暴露是指医疗单位或实验室工作人员由于接触患者含有传染性病原体的血液或其他体液而导致的暴露。而通过职业暴露感染最主要有三种病原体：HBV、HCV和HIV。通过1次针刺或其他经皮方式暴露于HBV、HCV、HIV的平均感染率分别是6%~30%、3%~10%、0.2%~0.5%[5]。本调查暴露源明确为血源传播性疾病占52.68%，其中HBV、HCV、HIV分别为39.78%、4.30%、2.15%。发生暴露后不仅影响暴露者身体健康，同时也对其心理造成极大压力，暴露者普遍担心因此感染上血源性传染病。特别是未注射乙肝疫苗和明确暴露于HCV和HIV者，几乎所有暴露者都会产生恐惧心理。本次调查有30名暴露者不知暴露源，但暴露者心理负担并不会因此而减少。虽然93名暴露者暂未发现有感染现象，但有些传染病潜伏期数年，因此发生暴露者的心理压力有时是长期的，甚至可能影响到对本职工作的热爱，还可能影响周围人群对医院工作的困惑和恐惧，因此医院管理者应对此足够重视。
3.4 对策
3.4.1 增强职业暴露防范意识，持续常规化教育和培训:增强对职业暴露防范意识，管理者和管理部门是关键，有了管理者的重视，职业暴露存在的诸多问题会逐步解决。其中教育、培训、宣传是基础。调查显示，低年资职工职业暴露发生率高于高年资职工，本组20~30岁暴露发生率72.04%，其原因除了对工作的熟练程度和操作不够规范外，主要还是对职业暴露缺乏认识。本调查显示，在发生职业暴露后有30人（32.26%）暴露者局部处理不正确，2人（2.15%）未处理。据调查，有的暴露者在发生职业暴露后，仅在暴露处作简单消毒和包扎处理，原因是有的觉得正规程序麻烦或不必要，有的则因为忙顾不上，其根本原因还是职业安全防范意识不够，对职业暴露可能引起血源性疾病的传播，造成医源性交叉感染等危险因素了解不多。因此持续的培训非常重要，近年业内人士呼吁应把职业暴露及安全防护内容编到教科书中，让医学生、护校生在学校就能学到有关知识。有资料表明，包括美国在内的发达国家已将职业安全防护教育和“普遍预防”的策略纳入医学教育的课程之中[6]。因此，管理者应本着对医院、对员工、对患者高度负责的精神，加大宣传力度，制订持续培训教育计划，给予人力物力以及制度保证，努力创造一个安全工作的氛围和环境。
3.4.2 建立健全职业暴露安全管理体系：主要包含两方面的内容①组织体系。清晰的组织体系和明确的职责分工是做好职业暴露的根本保证，医院从上到下应有分管职业暴露的组织和人员及具体职责。从组织上保证职业暴露各项工作的顺利开展和各项措施的具体落实。②技术支持体系。建立健全职业暴露报告和反馈体系并逐步使其网络化，内容包括对职业暴露监控监管，发生职业暴露后的处理流程，发生暴露者的治疗、预后、并发症处理等内容；为保护医务人员职业安全建立一整套预防措施，如严格执行“标准化预防”原则，一次性用物、医疗锐器管理制度，医用垃圾处理规定等规章制度来减少和杜绝职业暴露的发生。虽然职业暴露的发生不可避免，但美国的一项评估表明62%~88%的血源性病原体职业暴露可以预防，在最新颁发的《护士锐器伤预防管理条例》中强调要将精力集中在预防方面，鼓励进行预防措施和可行性标准方面的研究[7]。目前，我国开始重视医务人员职业安全，并公布了一些相应的法律法规，但各地发展参差不齐，需要全体医务人员共同努力。
【参考文献】
[1] 李映兰,李丽.临床护士针刺伤调查及职业安全管理探讨[J].护理学杂志,2006,21(2):5254.
[2] 毛秀英,吴欣娟,余荔梅,等.部分临床护士发生针刺伤情况的调查[J].中华护理杂志,2003,38(6):422425.
[3] 王红红,杨敏,何国平.护士工作中针刺伤现状及预防对策[J].实用预防医学,2002,9(6):666668.
[4] ROGERS B.Health hazards in nursing and health care:an overview[J].Am J Infect Control,1997,25(3):248261.
[5] VLADISLAV J M, SCHRIGER D L.A bridged version of the updated US Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis[J].CDC UPDATA,2002,39(3):321328.
[6]CHARLES S M, PEARSON M.Risk to health care workers in developing countries[J].New England J Med,2001,345(7):538541.
[7] SUSAN W.You’ve been stuck[J].Amer J Nurs,2001,101(2):38.
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